Während sich eine einzelne Person für eine Entscheidung in der 12. KW vor der gesamten Republik entschuldigte, sind Ereignisse kurz zuvor geschehen, noch in der Untersuchung: die Wahlergebnisse der ersten beiden Wahlen, das Impfgeschehen gegen Covid 19 mit dem Hinweis:

die Suche nach d e m Schuldigen und Ankündigung der Aufarbeitung.

Sowas ist auch in Unternehmen in ganz anderen Situationen ein Thema:

es passierte ein Fehler mit oder ohne Folgen, also ein Vorfall. Wie die Folgen sind, hängt von der Branche und dem Vorfall ab und gilt auch für die Auswirkungen des Vorfalls.

Es gibt Unternehmen, in denen dieser “Schwarze Peter“ (verursachende Schuldige, z.B. ausführender Mitarbeitende) gesucht wird. Wenn ein Finden erfolgreich war, werden Maßnahmen von: lapidar mit einem „mit dem Mitarbeitenden wurde gesprochen“ bis hin zu Entlassung des einen Mitarbeitenden.

Damit verbunden ist eine Fehlerkultur des Modells „Bad Apple Theorie“ mit den Grundannahmen:

• menschliches Versagen ist der Grund für Probleme
• unzuverlässige und unbeständige Menschen untergraben Grenzen, Regeln und Vorschriften
• um Fehler zu erklären, muss Fehlverhalten identifiziert werden: Fehler, Verstoß, Inkompetenz, Irrtum
• für ein sicheres System bedarf es straffe Prozesse, Automatisierung und Überwachung des menschlichen Beitrags, so sind dann auch komplexe Systeme grundsätzlich sicher

Die Argumentationskette und Sicherheitsunterstellung ist ein Trugschluss: komplexe Systeme können nicht als grundsätzlich sicher angesehen werden. Also was dann?

Eine Just-Culture – Gerechtigkeitskultur mit der Haltung:

• Menschen und Prozesse sind nie fehlerfrei. Aber niemand kommt zur Arbeit, um seine Aufgaben absichtlich schlecht zu erledigen.
• Menschliches Versagen ist ein Symptom für tiefer liegende Problemen im System, daher braucht es für Fehlererklärung die ermöglichenden Ursachen zu finden.
• Anstatt einer Schuldzuweisung muss verstanden werden, warum in jener Situation die Handlung/ Entscheidung richtig zu sein schien.

Aus der langjährigen Tätigkeit im Qualitätsmanagement der Luftfahrtinstandhaltung und Konzeption von Human Factors Trainings, kenne ich die detaillierte Untersuchung von Vorfällen bzgl. Verursachende und Umfeld.:

Das Gesamte zu betrachten, ist nicht nur wichtig, um ggf. auch organisationale Gründe zu finden, sondern um Einzelne und damit die gesamte Organisation lernen zu lassen.

Die Root-Cause-Analyse ist eine systemische – statt nur lineare – Analyse. Die 5-Why-Methode ist die Basis. Die Methode von ThinkReliability, die ich durch Dr. Günter Horn, als Cause Mapping Representative Germany and Europe lernte, beginnt mit der Problemerfassung im Hinblick auf (betroffene) Unternehmensziele, es schließt sich dann die Ursachenforschung an, die dann die Lösungsfindungen ermöglicht.

Auch als Root-Cause-Analystin sehe ich mich als Allzweckwerkzeug, mit der Haltung integrale Gesundheitscoachin, systemische Changeberaterin und Mediatorin sowie Klabauterfrau, ich:

• sorge für Behaglichkeit, den vertrauensvollen Rahmen, also den Aspekt der psychologischen Sicherheit
• baue Brücken zwischen den Beteiligten (innerhalb des Unternehmens oder auch zwischen Auftraggeber und Auftragnehmer)
• lege bei Bedarf den Finger in die Wunde für eine Ergründung und Verdeutlichung in klarer Form
• weise Beteiligte jedoch auch in die Schranken, wenn „Blaming“ oder „Shaming“ Einzelner stattfindet
• stelle Fragen und Nachfragen ohne zu beurteilen

A pro pro Fragen. Statt der vorgegebenen „Warum (Why)“-Frage, nutze ich weitere W-Fragen als hilfreiche Ergänzung: was, wann, wie, wer (nicht Person, sondern Rolle!), welche, wozu, weshalb und weshalb nicht, wofür, was noch ….

Am Ende ist es ein nachvollziehbarer Prozess, damit daraus auch für die Zukunft nachhaltige Maßnahmen erfolgen können.

Die Durchführung kann unter Einhaltung von aktuellen Vorgaben bei Ihnen vor Ort oder aber mit passenden Tools Remote/Online stattfinden.

Einen Einblick zum Thema Fehlermanagement und Fehlerkultur können Sie auch an einem Tag bei der HKBis erleben, dafür nutzen Sie den nachfolgenden Link:

Fehlermanagement

Für weitere Informationen, eine Darlegung des Vorgehens und sonstige Fragen, stehe ich gern Verfügung.