Solange man Helden oder Schuldige braucht, um eine Situation plausibel zu erklären, hat man sie noch nicht verstanden.

Gerhard Wohland

Aus meiner langjährigen Tätigkeit im Qualitätsmanagement bei der Lufthansa Technik AG ist das Thema Qualität der Zusammenarbeit ein wichtiger Aspekt für mich.
Aus der Praxis ist daher meine Haltung: Qualitätsmanagement braucht eine Fehlerkultur.

Fehler entstehen überwiegend durch Menschen. Diese sind einerseits zu vielen komplexen Handlungsbewältigungen aufgrund ihrer Kompetenz: menschlichen Fähigkeiten, Fertigkeiten und eingesetztem Wissen fähig. Andererseits unterliegen Menschen Restriktionen, von außen und ihnen selbst gesetzt.
Human Factors ist ein interdisziplinäres Thema mit Analyse-, Erklärungsmodellen sowie Ansätzen zur Verringerung von kritischen Situationen.

Fehler entstehen oft aus mehreren Gründen, auch aus Organisationalen und nur am Ende ist ein einzelner Mitarbeitender in der letzten Konsequenz verursachend.

Statt einer Bad-Apple-Theorie, die immer nach dem einen Schuldigen sucht, um zu bestrafen, ggf. sogar Exempel zu statuieren, findet eine Gerechtigkeits-Kultur Gründe, um daraus zu lernen.

Lernen aus Fehlern kann dann auch organisationales Lernen werden.
Über einzelne Ereignisse/Vorfälle/Unfälle hinaus, ist es entscheidend, wie Fehler im Unternehmen gesehen werden.
Wenn es eine Veränderung in der Ermittlung und dem Umgang mit Fehlern gibt, ist dies sowohl ein Change- als auch ein Trainingsthema.

Mein Angebot für Unternehmen in diesem Themengebiet:

  • Ereignisanalyse mit der Root-Cause-Methode von Think Reliability und damit Analyse von Hintergründen der Abweichungen als  Basis zur Bewältigung von Fehlern sowie Ermittlung der Ansatzpunkte zur Vermeidung und Verringerung von Fehlern bzw. deren negativer Folgen
  • Change Management: Einführung/Anpassung einer Fehlerkultur mit einer passenden Lernkultur, darin Unterstützung in der Arbeits- und Organisationsgestaltung, sowie Konzeption und Durchführung von passenden Trainings für die jeweiligen Zielgruppen
  • Training im Kontext von Fehlern und Human Factors

In Root-Cause-Analyse von Ereignissen, Vorfällen, Unfällen sorge ich unparteiische Außenstehende für den umfänglichen Analyseprozess. Dazu gehören für mich:

  • die Schaffung eines sicheren Rahmens (psychologische Sicherheit)
  • die jeweils an der Stelle passenden W-Fragen zu stellen
  • einen  echten Dialog  der wichtigen Beteiligten zu ermöglichen
  • eine Visualisierung der Ergebnisse

Im Außenverhältnis (Auftraggebern - Auftragnehmer) moderiere ich Erarbeitung für eine konstruktive Zusammenarbeit.